İyi Huylu Prostat Büyümesi (Benign Prostat Hiperplazisi) Nedir?

Aslında bizim için temelde bu hücresel düzeyde bir tanıdır. Yani materyal alınmış incelenmiş veya PSA ve fizik muayene ile konmuş tanıdır. Genelde kastedilen ise klinik bulgulardır ki toplamına prostatizm semptomları demekteyiz.

Her prostat büyümesi klinik bulgu vermez. 60 yaş ve üzerinde, erkeklerin  %35’inde semptomlar bulunur. 80 yaşına kadar %20-30 oranında prostatektomi riski vardır.

Burada vurgulanması gereken bir nokta; prostat büyüklüğünün prostatizm semptomlarıyla direkt ilişkili olmadığıdır. Yani büyük prostat ameliyat olur veya küçük boydaki ameliyat olmaz diye bir kaide yoktur.  Sadece prostat büyümesi değil yaşa bağlı oluşan mesane kas tabakasının çalışma bozukluğu da şikayetlere sebep olmaktadır. Kapalı prostat ameliyatı ki biz buna genelde TUR-Prostat diyoruz, sonrasında hastaların 1/3 oranında şikayetlerinde tam düzelme olmadığı bildirilmektedir.

Prostat Büyümesi Neye Bağlı Olur?

Temelde ortaya konan 2 faktör vardır. Yaş ve erkeklik hormonu testesteron. Sonuçta birçok etmenle beraber, ki diğer etmenler tez olarak değerlendirilmektedir, prostatın stromasında büyümeyi tetiklemektedirler.

Prostat Büyümesi Nasıl Oluyor da İdrar Yapmada Zorlanma Yaratıyor?

3 faktör vardır:

Saptanabilir stenoz ve darlık.

Darlık ve tıkanmanın üstünde oluşan yüksek basınç.

Yüksek basınca bağlı idrar yapamama ve idrar yolu enfeksiyonu, mesane çalışma bozukluğu, böbrek yetmezliği.

Bu süreçte alt üriner sistem başta olmak üzere tüm idrar yollarında değişimler olur. Üretrada uzama ve şekil değişiklikleri olur. Mesanede kas tabakası arasında bantlar oluşur (Trabekülasyon). Daha sonra kas tabakaları arasında divertiküller oluşur ve dışarı doğru balonlaşırlar.  Ayrıca üreterlerde belirginleşme ve basınç artışına istinaden kıvrılmalar ve mesane kas tabakasındaki değişimler gibi mesane üreter girişinde bantların oluşumuna bağlı UV’de darlık ve böbrekte hidronefroz oluşabilir. Ancak böbrek yetmezliği gelişimi ile ilgili net risk bildirilmemiştir.

Hastalar Ne Tür Şikayetlerle Size Başvurmakta ya da Diğer Bir Deyişle Ne Tür Şikayetlerde Başvurmalıdırlar?

Prostat büyümesinin oluşturduğu sorunlar hastaya göre değişiklik göstermektedir. Kiminde böbrek yetmezliğine kadar giderken kiminde aralıklı şikayet veren sessiz müphem bir rahatsızlık olarak kendini gösterebilmektedir. Genel bağlamda hastaların başvuru şikayetleri idrarda zorlanma, kesik kesik yapma, sık çıkma ve gece idrarında artış olarak bahsedilebilir.

Prostat ile ilgili şikayetler idrar yapmada zorlanma ve depolama ile ilgili sorunlar olarak 2 grupta toplanabilir. Fakat unutulmamalıdır ki; bu şikayetler spesifik değildir. Başka hastalıkların da işaretçisi olabilir. Gece kalkmalar, idrarı kesik kesik yapmalar, zorlanma ve bekleme, idrarını yaptıktan sonra durduramama ve damlatma gibi obstrüktif şikayetlerin yanında idrarını yaptıktan sonra tekrar varmış hissiyle gitme, tam idrarını boşaltamama hissi ve-veya idrar olduğu halde idrarının olmadığı gibi duyu bozukluklarının eşlik ettiği nörojen mesane bulguları gibi irritatif semptomlar da görülebilir.

Değerlendirmede öncelikle şikayetlerin spesifikliği yanında ek hastalıklar olup olmadığı incelenir. Bunun yanında kan idrar ve görüntüleme tetkikleri kullanılarak prostat ve mesane durumu değerlendirilir. Eğer rektal tuşe denen muayenenin yapılması önerilmişse bu konuda doktorlarınızı dinlemenizi tavsiye ederim.

Kan tahlillerinde özellikle böbrek fonksiyon testleri önem arz eder. Ayrıca PSA denilen prostat spesifik antijen, kontrollerde rektal tuşe ile birlikte bize kanserden ayrımda yardımcıdır. Özellikle herhangi bir şikayeti olmayan bir hastada PSA yüksekliği olduğu durumlarda bunların birçok sebebi olmakla beraber en sıkıntılı durum prostat kanserinin işaretçisi olabilmesidir. Bu durumda herhangi bir üriner şikayeti olmayan hastalarda kontrol edilemeyen bir PSA yüksekliği durumunda doktor biyopsi önerebilir. Bu konuda çekince olmamalıdır. Prostat kanserinde herhangi bir şikayet olmadan geri dönüşümsüz durumlar ortaya çıkabilir. Prostat kanseri sessizce ilerleyebilir.

Her prostat müdahaleye ihtiyaç duymayabilir. Bazı durumlarda radyolojik olarak ultrason en sık kullandığımız tetkiklerdendir. Neredeyse tüm üriner sistemi bize rahatlıkla gösterebilir. Bunun yanında transrektal ultrason ile gereğinde prostat ayrıntılı incelenir ve biyopsi alınabilir. Ayrıca direkt grafi de bize üriner sistem taşları ve ek hastalıklar hakkında bilgi verebilmektedir.

Diğer bir değerlendirme testimiz de üroflowmetri denen işeme testlerimizdir. Operasyon öncesi ve sonrası değerlendirmelerde önemlidir. Üretra darlıkları ve prostat hastalıklarında önemli bilgiler vermektedir.  Diğer ürodinami gibi testler ise daha komplike hasta gruplarında veya nörojenik hadiselerin ön planda olduğunu düşündüğümüz durumlarda planlanmaktadır.

Prostat İrileşmesinde Nasıl Tedavi Seçeneklerimiz Bulunmaktadır?

En sık kullanılan tedaviler içerisinde ilaç tedavileri bulunmaktadır. Burada fitoterapi denilen bitkisel kaynaklı tedaviler için halk arasında birçok farklı bitki kullanılmış olup bu tip tedaviler daha ziyade tamamlayıcı tedavilerdir.

Diğer yandan daha sık tercih ettiğimiz ilaç grubu da alfa reseptör blokörleridir. Bu grup ilaçlar prostatın düz kasında bir rahatlamaya neden olurlar. Prostat dışında birçok dokuda olan bu reseptörlerin alt tipleri vardır ve prostata özgü alt tipleri için ilaçlar geliştirilmektedir. Ne kadar prostata özgün olursa diğer sistemlerde yan etki olasılığı azalır. Bu tip ilaçlarda en sık hipotansiyon, halsizlik, sersemlik, ejakulasyon sorunları, burun akıntısı olmaktadır. Özellikle ortostatik hipotansiyon yaşlı hastalarda düşmelere ve sekonder travmalara yol açabilmesi nedeniyle önemlidir.

Diğer bir ilaç grubu da redüktaz inhibitörleridir. Bu grup ilaçların etkisi biraz daha geç oluşmaktadır. Prostatı küçülterek ve hacim kaybetmesini sağlayarak çalışırlar. Fakat bu tip ilaçlarda PSA değerleri düşmektedir. Bu prostat kanseri taraması açısından risklidir ve bu ilaçların kullanımında doktorun haberi olmalı ve aralıklı PSA kontrolleri yapılmaya devam edilmelidir. Genelde alfa blokörlerle redüktaz inhibitörleri kombine verilmektedirler.

Cerrahi tedavilerde ise öncelikle kimin cerrahiye gitmesine gerek olduğuna net karar verilmelidir. Tekrarlayan retansiyonlar, tekrarlayan enfeksiyonlar, böbreklerde bozulma, kanlı idrar durumlarında operasyon yapılır. Ayrıca orta veya şiddetli obstrüksiyon bulguları olanlar için cerrahinin yeri önemlidir. Cerrahi seçenekleri ise açık veya kapalı tedaviler olarak sınıflandırabiliriz.

Açık cerrahi genelde çok büyük prostatlarda tercih edilmektedir. Günümüzde daha sıklıkla kapalı yöntem dediğimiz TUR operasyonu tercih edilir. Üretradan girerek prostatın kapayıcı bölümünün kazınması işlemidir. Genelde kısa hastanede kalış süresi ve kısa üretral kateter süreleri nedeniyle tercih sebebidir. Daha genç hastalarda, kanama sorunu olan hastalarda ve küçük hacimli ama semptomatik hastalarda sadece prostatın çizilmesi gibi farklı alternatif tedaviler de bulunmaktadır.

Çok yaşlı ve-veya operasyon riski yüksek hastalarda ise prostatik stentler denenebilir.

Bu tür cerrahilerde önemli olan daha sonra oluşabilecek komplikasyonlardır. Uzun dönemde en sık üretra darlığı denen ve tekrarlayıcı rahatsızlıklarla karşılaşılmaktadır. Bunlar aralıklı dilatasyonlar ve endoskopla açmalar ile giderilebilir. İnkontinans izlenebilmektedir. Ayrıca az da olsa impotans izlenebilir. %15 oranlarında ejakulasyon sorunlarıyla karşılaşılabilir.

İdrar Kaçırma Dediniz. Bu Oldukça Korkulu Bir Senaryodur. Bundan Bahseder misiniz?

İdrar kaçırma oldukça farklı patofizyolojilere bağlı karmaşık sistemlerin bir araya geldiği bir olgudur. Alt üriner sistem belirtileri içerisinde değerlendirilebilirler. Depolamayla ilgili belirtilerde ani sıkışma hissi ile kaçırma veya rahatsızlık hissi yanında tam tersine duyumdaki azalmaya bağlı (İki duruma da erkeklerde prostat sebep olabilir.) idrar kaçırma izlenebilir.

Boşaltmayla ilgili belirtilerde ise zayıf akım hızı, çatallı idrar, kesik kesik yapma, başlatmada gecikme, sonda damlatma gibi bulgular olur.

İdrar yapımı sonrası belirtilerde ise; tam boşaltamama hissi, yaptıktan kısa bir süre sonra tekrar yapma hissi gibi hislerin yanında tuvaletten ayrılırken tekrar yapma veya kadınlardaki istemsiz kaçırma gibi durumlar tariflenir.

Bu bulguların bir kısmı birlikte olur. Sadece bir hastalığa işaret etmez ve altta yatan sebebe yönelik araştırmalar yapılır. Taş, tümör, enfeksiyon, prostat büyümesi, aşırı aktif mesane, nörojenik disfonksiyonlar gibi birçok sebep bu olayların altında yatabilir.

Aşırı Aktif Mesane Dediğiniz Olay Nedir?

Genellikle sık idrar ve veya noktüri ile birlikte görülen sıkışma hissi, sıkışma tipi idrar kaçırmayla birlikte olsun veya olmasın sıklıkla AAM olarak tariflenir. Yaş artıkça görülme sıklığı artar. Genetik yatkınlıktan bahsedilmektedir. Anksiyetesi olanlarda daha sık izlenmektedir.  Prostat hiperplazilerinde görülebilir.

Tedavisi ise genelde anamnez ve fizik muayene yanında gerekirse ürodinamik testler ile tanı konduktan sonra varsa altta yatan hastalığa yönelik tedaviler yanında idiopatik durumlarda genelde ilaç tedavisidir. Ama ilaca direnç durumlarında ise gerekirse mesaneye botoks yapılması ve daha da dirençli durumlarda sakral nöromodulasyon gibi seçenekler bulunmaktadır.

Prostat Ameliyatından Sonra Olan İdrar Kaçırma Dersek? 

Mesane disfonksiyonu veya üretral sebepler veya ikisine birden bağlı olan sebepler nedeniyle olabilir. Prostat irileşmesine bağlı mesane çalışma bozukluklarında AAM veya mesane duyum bozukluğu ve akontraktil mesane oluşabilir. BPH’ye bağlı operasyondan sonra her iki durumda da düzelme olabileceği gibi kalıcı da olabilir ama bunlar operasyona bağlı değil prostat irileşmesindeki fonksiyonel bozukluklar ve gecikmiş olmanın verdiği yan etkilerdir.

Üretral sebeplere bakılınca darlık gelişmesi veya sfinkterik yetmezliktir. İatrojenik olabileceği gibi darlık sonrasında üretranın disfonsiyonuna bağlı olabilir.

 Genelde BPH’ye bağlı cerrahi sonrası sıklıkları %1 olarak verilebilir.

Bu Durumlarda Tedavi Seçenekleri Nelerdir?

Mesane disfonksiyonu olan hastalarda herhangi bir cerrahi girişimden ziyade ilk etapta temiz aralıklı kateterizasyon denen durumlar uygulanır.  AAM veya kompliyansı düşük hastalarda ise antikolinerjik tedaviler verilmektedir. Halen yeterli olmazsa botoks, o da yetmez ise sistoplasti yapılabilir.

Üretral faktörlerde ise darlık varsa önce o ortadan kaldırılmalıdır. Aralıklı dilatasyonlar ile bu sürecin ilerlemesi engellenmeye çalışılır. Darlıklar genelde tekrarlamaya meyil gösterirler ve kontrol altında tutulmalıdır. Daha sonra halen kaçırma varsa pelvik taban egzersizleri ile periüretral kaslar desteklenir.

Gereken hastalarda cerrahi yaklaşımlar 3 sınıftadır. Rekonstrüktif cerrahiler mesane boynu patolojilerinde daha çok tercih edilmektedir. Periüretral enjeksiyonlar alternatiftir fakat tekrarlama gereği, düşük kalıcı başarı oranları, emboli riski ve maliyeti nedeniyle erkeklerde tartışmalıdır. Artifisyel sfinkter uygulaması ise şu anda en yaygın olarak kullanılan sistemdir ve doğru hastalarda başarılıdır. Ayrıca askı operasyonları da artık erkeklerde kullanılmaya başlanmıştır. Erken dönem sonuçları artifisyel sfinkter uygulamalarına yakın olsa da uzun dönem için zamana ihtiyaç vardır.